Dijabetes tip 1 – HbA1c niži od 6,5 % nije nikakva prednost

Nova istraživanja ukazuju na to da je za odrasle i djecu s dijabetesom tipa 1 bolje težiti ciljanoj vrijednosti HbA1c-a 6,5 % – 6,9 %, nego ispod 6,5 %.

Nalaze za više od 10 000 djece i odraslih kojima je dijabetes tipa 1 dijagnosticiran između 1998. i 2017., prema Nacionalnom švedskom dijabetičkom registru (engl. Swedish National Diabetes Registry), objavio je na internetu, u časopisu BMJ od 28. kolovoza, dr. sc. Marcus Lind, dr. med., profesor dijabetologije na Medicinskom institutu pri Sveučilištu u Gothenburgu u Švedskoj, zajedno s kolegama.

Na temelju dijagnoze postavljene tijekom 2017. kod osoba čiji je HbA1c bio manji od 6,5 % u usporedbi s HbA1c-om 6,5 % – 6,9 %, nije smanjen rizik od dijabetičke retinopatije ili nefropatije, ali se značajno povećao rizik od hipoglikemije pri razinama manjim od 6,5 %.

Ozbiljne komplikacije najčešće su se javljale na mnogo višim razinama HbA1c-a, iznad 8,6 %, a vjerojatnost srednje teških komplikacija počela se povećavati iznad 7,0 %.

Općenito, Lind i kolege pišu: „Trenutni zaključci govore u prilog općenitoj ciljanoj vrijednosti HbA1c-a manjoj od 7,0 % kod osoba s dijabetesom tipa 1. Osobe s razinom HbA1c-a manjom od 6,5 % moraju se jako čuvati predugih hipoglikemija i paziti na to da ostvare dobru kvalitetu života s dijabetesom.“

Ova nova informacija važna je zato što odrednice za ciljanu vrijednost HbA1c-a u svijetu variraju. U SAD-u standardi Američke dijabetičke udruge (ADA) preporučuju HbA1c manji od 7,5 % za djecu i manji od 7,0 % za odrasle. U Ujedinjenom Kraljevstvu Nacionalni institut za zdravstvo i kliničku izvrsnost (engl. National Institute for Health and Care Excellence) savjetuje HbA1c manji od 6,5 %, kako za djecu, tako i za odrasle, a smjernice u Švedskoj preporučuju HbA1c manji od 6,5 % za djecu, a manji od 7,0 % za odrasle.

Međunarodno društvo za dijabetes u djece i adolescenata (ISPAD) nedavno je ciljanu vrijednost za HbA1c spustilo sa < 7,5 %  na < 7,0 %.

Teško je točno odrediti ciljanu vrijednost, ali je HbA1c 6,5 % – 7 % „razuman“ raspon
U intervjuu za Medscape Medical News Lind je rekao da je glavni razlog za razmimoilaženje u pogledu ciljanih vrijednosti činjenica „…što evidencija nije potpuno jasna. Vrlo je jasno da je smanjenje visokih vrijednosti HbA1c-a iznimno važno zbog smanjenja opasnosti od komplikacija, no za male razlike u HbA1c-u na niskim razinama, gdje je manja opasnost od komplikacija, podaci su manje pouzdani.“

S obzirom na ove nove podatke, Lind je rekao kako smatra „da se jedinstvena ciljna vrijednost HbA1c-a od 6,5 – 7,0 % čini razumnom kako za djecu, tako i za odrasle. U slučajevima s vrlo kratkim hipoglikemijama i dobrom kvalitetom života s dijabetesom uz niže razine HbA1c-a, mislim da neki pacijenti mogu ostati pri takvim vrijednostima.“

Zamoljen za komentar, dr. med. Gregory P. Forlenza, docent Odsjeku za pedijatriju u Barbara Davis Center for Childhood Diabetes Pediatric Endocrinology pri Sveučilištu u Coloradu u Denveru, složio se s tim mišljenjem: „Mislim da je ovo vrlo zanimljiv i nezaobilazan članak, posebno zato što obuhvaća razgovor s pacijentima u vezi s njihovim ciljevima. Neki se pacijenti osjećaju prisiljenima da se orijentiraju na normalnu glikemiju ili na razinu GUK-a primjerenu nekome tko ne boluje od dijabetesa tipa 1. Često činjenicu da ne mogu sniziti vlastiti HbA1c doživljavaju kao neuspjeh i misle da je HbA1c u okvirima od 5 % bolji od HbA1c-a u okvirima od 6 %“.

Dodao je: „Ovaj članak podupire moje dugogodišnje uvjerenje da takav pristup ne samo što ne donosi dodatnu korist, nego je čak i štetan zbog opasnosti od jake hipoglikemije uz sve niže ciljane vrijednosti.“  Forlenza je, međutim, isto tako istaknuo najnovije podatke koji pokazuju da trenutačno u Sjedinjenim Državama manje od 20 % pacijenata s dijabetesom tipa 1 ostvaruje ADA-ine ciljane vrijednosti i da razina HbA1c-a zapravo raste u gotovo svim dobnim skupinama, sugerirajući kako „pretjerano agresivne ciljane vrijednosti nisu glavna briga američkoj populaciji koja boluje od dijabetesa tipa 1.“

Je li vrijeme provedeno unutar TIR-a (engl. Time in Range), odnosno željenih okvira GUK-a, bolji pokazatelj od HbA1c-a?
Forlenza je isto tako rekao da nam usmjeravanje na TIR, što ga omogućuje kontinuirano praćenje glukoze (CGM), umjesto na HbA1c, može pružiti bolji pristup kontroli dijabetesa.

Pokazalo se da dostupni automatizirani sustavi za isporuku inzulina kakvi se sada pojavljuju, Medtronic 670G, Tandem Control-IQ i Insulet Horizon, omogućuju pacijentima da postignu 70 % – 80 % Time in Range, uz manje od 3 % vremena provedena u hipoglikemiji.

No Lind drukčije gleda na TIR navodeći da je u posljednje vrijeme imao dva pacijenta, oba s HbA1c-om od 6,8 % i sličnim TIR-om, no jednome od njih vrijeme provedeno u hipoglikemiji iznosilo je 18 %, a drugome tek 2 %. „TIR je bitan, ali založio bih se za to da se još više usredotočimo na vrijeme provedeno u hipoglikemiji kao dopunu vrijednosti HbA1c-a“, rekao je. „Ako pacijent ima dobar HbA1c, mislim da je to još uvijek najpouzdanije mjerilo u pogledu opasnosti od komplikacija… Najradije provjeravam koliko vremena pacijent s dobrim HbA1c-om provede u hipoglikemiji. Također je bitna promjenjivost glikemijskih vrijednosti, kao i utvrđivanje pojedinih obrazaca za poboljšanje liječenja“, primijetio je.

Stopa rasta komplikacija ne smanjuje se pri HbA1c-u manjem od 6,5 % u odnosu na 6,5 % – 7 %
Istraživanjem je obuhvaćeno 10 398 djece i odraslih osoba (prosječna dob 14,7 godina) kojima je između 1998. i 2017. godine dijagnosticiran dijabetes tipa 1 s prosječnim trajanjem od 11,9 godina. Većinom je riječ o pripadnicima muškog spola (56,6 %).

Ukupno gledano, 33,3 % pacijenata imalo je početnu retinopatiju, kod 3 % postojala je pretproliferativna retinopatija, a kod 1,1 % njih proliferativna retinopatija. Uzevši u obzir dob, spol, trajanje dijabetesa, krvni tlak, razinu masnoća u krvi, indeks tjelesne mase (BMI) te pušenje, nije se pokazivala razlika u riziku od svake retinopatije za prosječnu vrijednost HbA1c-a manjeg od 6,5 % u usporedbi sa 6,5 % – 6,9 % .

Rizik je počeo rasti s vrijednostima HbA1c-a 7,0 % – 7,4 %. Pri još višim vrijednostima HbA1c-a, 7,5 % – 8,6 %, rizik od retinopatije porastao je više nego dvostruko u usporedbi s HbA1c-om 6,5 % – 6,9 % te gotovo četverostruko pri HbA1c-u većem od 8,6 %.

Za pretproliferativnu retinopatiju ili gore komplikacije rizik je pri HbA1c-u manjem od 6,5 porastao jednako kao i pri višim vrijednostima u usporedbi s HbA1c-om 6,5 % – 6,9 %.

Autori pišu: „Čini se nevjerojatnim da bi niske vrijednosti HbA1c-a, koje ukazuju na vrijednost GUK-a blizu normalnoj, mogle škoditi same po sebi. Pretkliničke studije su, međutim, pokazale da mikrovaskularne komplikacije mogu biti potaknute čestim hipoglikemijama, što je vjerojatno slučaj s brzim oscilacijama GUK-a koje se mogu povezati s hipoglikemijom.“

Ozbiljna opasnost od hipoglikemije povećava se uz HbA1c manji od 6,5 %
U usporedbi s HbA1c-om 6,5 % – 6,9 %, opasnost od jake hipoglikemije znatno je porasla pri HbA1c-u manjem od 6,5 % i taj se rizik prepolovio pri HbA1c-u većem od 8,6 %.

Lind je komentirao: „U cjelini uzevši, ciljni HbA1c mora se kod pacijenta promatrati individualno uzimajući u obzir faktore kao što su kompleksni biološki oscilirajući dijabetes, trenutačna pacijentova društvena situacija, mentalni status/motivacija, kao i ostalo.“

Hipoglikemija
Hipoglikemija

„No s obzirom na to da smo utvrdili manje komplikacija pri HbA1c-u 6,5 % – 7,0 %, nego iznad 7,0 %, mislim da bi to trebao općenito biti ciljani raspon u liječenju dijabetesa, posebno zato što pri HbA1c-u nižem od 6,5 % nismo našli nimalo manji rizik od komplikacija, nego 30 % više teških hipoglikemija karakteriziranih nesvjesticom ili neurološkim simptomima.“

„Moramo se stoga i ubuduće usredotočiti na snižavanje HbA1c-a, kao i na to kako da to postignemo kod pacijenata s vrlo visokim razinama HbA1c-a, višim od 8,5 %…  Ako se te vrijednosti mogu svesti na umjerenu razinu, kao što je < 8,0 %, mogli bismo izbjeći mnoštvo teških komplikacija“, rekao je on.

BMJ Rad je obavljen na internetu 28. kolovoza 2019. Link na originalni i cijeli tekst. Miriam E. Tucker, rujan 2019.

Prevela i prilagodila: Divina Marion

Za komentar ovog istraživanja zamolili smo dr. sc. Nevenu Krnić,
dr. med. v.d. pročelnika Zavoda za endokrinologiju i dijabetes Klinike za pedijatriju KBC-a Zagreb

Dr. sc. Krnić slaže se s tekstom i dodaje: “Vrijeme provedeno u hipoglikemiji ono je što nas najviše brine. HbA1c je grubi parametar regulacije koji može biti dobar uz malo ili puno oscilacija, a TIR (Time in Range) ima vrijednost samo ako uz njega nema puno hipoglikemija. Veliki broj hipoglikemija ono je što i ja smatram problematičnim kod velikog broja djece. S time da ni to nije isto kod svih – ima djece s malim brojem hipoglikemija, ali koje idu ispod 2,0 mmol/L, dakle djeca budu u dubokoj hipoglikemiji. Isto tako imamo i djecu kojima GUK nakratko padne do 3,7 mmol/L nekoliko puta dnevno, ali odmah na to reagiraju. Ponavljajuće hipoglikemije povećavaju rizik od neosjetljivosti na hipoglikemije i povećavaju rizik nastanka teške hipoglikemije.

Važno je spomenuti i djecu koja nemaju hipoglikemije, a imaju HbA1c ispod 6,5 %. Tu se mora postaviti pitanje kvalitete života, odnosno koliko se njihovi roditelji iscrpe da to postignu. „Širom dostupnošću današnje tehnologije i njeZInim daljnjim razvojem očekujemo još veću kvalitetu života uz bolju regulaciju bolesti”, zaključuje dr. sc. Nevena Krnić.